PREVENTIVO RCA - GeniusCar

- Passo 1 di 3

DATI ANAGRAFICI

Tipo di veicolo *

Il contraente è *

Data di nascita *

Stato Civile *

Professione *

Anno conseguimento patente *

Targa *

DATI VEICOLO

Prima immatricolazione *

Anno di acquisto *

Marca *

Modello *

Allestimento *

Prezzo del veicolo *

Altra alimentazione *

Tipo di utilizzo *

Antifurto *

Area di Parcheggio *

Gancio da traino *

KM percorsi in un anno *

DATI ASSICURATIVI

DATI POLIZZA

Hai già una polizza assicurativa su questo veicolo? *

Data inizio copertura nuova polizza *

Puoi utilizzare l'attestato di rischio di un altro veicolo già assicurato? (c.d. RC Auto familiare - ex. Bersani) *

Tipo di veicolo da cui prendere la classe di merito *

Targa veicolo da cui prendere la classe di merito *

Classe di merito di assegnazione CU *

Hai fatto incidenti negli ultimi 5 anni? *

Quanti sinistri senza colpa hai subito negli ultimi 5 anni? *

Numero sinistri con responsabilità principale o paritaria? *

Anno del sinistro 1 *

Anno del sinistro 2 *

Anno del sinistro 3 *

Anno del sinistro 4 *

Anno del sinistro 5 *

Pagamento *

DATI DEL PROPIETARIO DEL VEICOLO DA CUI PRENDERE LA CLASSE DI MERITO

Sesso *

Data di nascita *

Paese di nascita *

Comune di nascita *

Nome completo *

Cognome *

Codice fiscale *

Tipo di veicolo da cui prendere la classe di merito *

DATI CONTRAENTE

Nome completo *

Cognome *

Paese di nascita *

Comune di nascita *

Codice fiscale *

Figli conviventi *

Titolo di studio *

Comune di residenza *

CAP *

Indirizzo di residenza *

L'indirizzo di domicilio coincide con la residenza *

INDIRIZZO DI DOMICILIO

Comune di domicilio *

CAP di domicilio *

Indirizzo di domicilio *

Il contraente è il propietario del veicolo *

DATI ATTESTATO DI RISCHIO PROPRIETARIO

Compagnia assicurativa attuale *

Classe di merito di assegnazione CU *

Ha usufruito della legge Bersani in Passato? *

Ha fatto incidenti negli ultimi 5 anni? *

Quanti sinistri senza colpa hai subito negli ultimi 5 anni? *

Numero di sinistri con responsabilità principale o paritaria? *

DATI PROPIETARIO

Scegli la relazione *

Sesso del propietario *

Data di nascita *

Paese di nascita *

Comune di nascita *

Nome completo *

Cognome *

Codice fiscale *

Stato civile *

Professione *

Comune di residenza *

CAP *

Indirizzo di residenza *

Anno conseguimento patente *

CONDUCENTI

Ci sono altri conducenti? *

Età del conducente più giovane *

Età del patentato più giovane nel nucleo familiare *

Il contraente è il conducente principale? *

Il conducente dichiara di avere una patente italiana mai sospesa da 5 anni e con 20 punti o più, non aver mai preso multe per stato di ebbrezza e non aver modificato il veicolo. *

DATI CONDUCENTE PRINCIPALE

Che relazione hanno il conducente e il contraente? *

Sesso del conducente *

Data di nascita *

Paese di nascita *

Comune di nascita *

Nome completo *

Cognome *

Codice fiscale *

Stato civile *

Professione *

Comune di residenza *

CAP *

Indirizzo di residenza *

Anno conseguimento patente *

MOTIVI SOSPENSIONE PATENTE

Tipo di patente *

Multe per stato di ebbrezza *

Numero sospensioni patente *

MODIFICHE AL VEICOLO

Finestrini scuriti *

Dovute ad invalidità fisica *

Cerchi in lega *

Altro *